Cómo obtener seguro médico en el mercado de la ley ACA en Pensilvania

(Algunos enlaces en inglés)

In English | En Pensilvania, la mayoría de las personas tienen derecho a comprar seguro médico por medio de Pennie, el mercado de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ley ACA) del estado, durante el periodo de inscripción abierta, que comienza el 1.º de noviembre de 2023 para la cobertura del seguro médico en el 2024.

Si tienes algún cambio significativo en tu vida, como un matrimonio, un divorcio, el nacimiento de un hijo, una mudanza, o pérdida de tu seguro médico, podrías tener derecho a comprar o cambiar la cobertura fuera del período de inscripción abierta.

Casi todas las personas que están inscritas en planes del mercado de seguros de la ley ACA han tenido una reducción de las primas debido a que el Plan de Rescate de Estados Unidos del 2021 (American Rescue Plan) aumentó los créditos fiscales para las primas de seguro y amplió la cantidad de hogares que pueden recibirlos. Cada hogar que paga más del 8.5% de sus ingresos puede recibir créditos fiscales federales para ayudar a pagar el seguro de salud. Estos subsidios ampliados ahora están disponibles hasta finales del 2025.

Antes de la ley del 2021, dichos créditos fiscales solo estaban disponibles para quienes percibían menos de cierta cantidad de ingresos ($54,360 para un individuo). La mayoría de las personas que tienen un plan del mercado de seguros de salud puede ahorrar un promedio de $800 al año, según el gobierno federal.

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¿Quién puede obtener este seguro de salud?  

• La mayoría de los residentes de Pensilvania pueden obtener seguro médico por medio de Pennie, sin importar si tienen seguro en este momento. También podrían obtener el seguro algunas personas que no sean ciudadanos estadounidenses.

• Las personas y familias de bajos ingresos también pueden calificar para un seguro médico gratuito o de bajo costo a través de Medicaid. Puedes contestar un cuestionario en el sitio web de beneficios del estado COMPASS, para ver si es elegible. Si al momento de solicitar Pennie te das cuenta de que eres elegible para Medicaid, serás redirigido a COMPASS y no tendrás que volver a ingresar tu información.

• El Children’s Health Insurance Program ofrece seguro médico para niños y adolescentes de familias con ingresos muy altos para calificar para Medicaid, pero que aún pueden tener dificultades para pagar una cobertura asequible. Puedes solicitar el programa a través del portal de beneficios de COMPASS o llamando al 800-986-5437. Si al momento de solicitar Pennie te das cuenta de que tus hijos son elegibles para el programa, serás redirigido a COMPASS y no tendrás que volver a ingresar la información.

¿Cuándo me puedo inscribir?

• El período de inscripción abierta de Pennie para obtener cobertura médica en el 2023 ya finalizó. La inscripción abierta para cobertura en el 2024 comienza el 1.º de noviembre de 2023 y se extiende hasta el 15 de enero de 2024.
• Puedes inscribirte en cualquier momento si experimentas un cambio en tu vida que califique, pero tienes solo 60 días a partir de ese evento para inscribirse. Los eventos que califican incluyen ciertas mudanzas, nacimientos y adopciones, pérdida del seguro médico proporcionado por el empleador, matrimonio, divorcio y otras circunstancias especiales.
• Si los ingresos de tu hogar no superan el 150% del nivel federal de pobreza, automáticamente cualificas para un período de inscripción especial. Por ejemplo, un hogar de dos personas que gane $26,130 o menos puede inscribirse en cualquier momento.
• También puedes inscribirte en cualquier momento si calificas para Medicaid, si tus hijos califican para CHIP o si eres miembro de una tibu nativa americana reconocida a nivel federal.
  

¿Cómo me inscribo?

En primer lugar, consulta Pennie Plan Comparison Tool (la herramienta de comparación de planes) o comunícate con un asistente de inscripción certificado para calcular los costos y revisar varias opciones de planes. Una vez que estés listo para inscribirse, puedes solicitar en línea, por teléfono o a través de un asistente o agente de seguros, en persona o por teléfono. Una vez que aprueben tu plan, deberás pagar la primera prima mensual para que comience la cobertura.

Estas son las maneras en que puedes solicitar cobertura e inscribirte: 

• Por internet: visita el sitio web de Pennie y haz clic en “Get Covered” (solicitar cobertura). Tendrás que crear una cuenta y, si ya la tienes, proporcionar tu número de Seguro Social y comprobantes de ingresos, como recibos de pago recientes o declaraciones de impuestos federales o estatales.

• Por teléfono: puedes llamar al centro de atención de Pennie al número 844-844-8040. 

• A través de un asistente o agente de seguros: ambos te pueden ofrecer ayuda gratuita para crear una cuenta y seleccionar un plan, pero solo los agentes pueden aconsejarte sobre lo que es mejor para ti. El sitio web de Pennie te permite buscar asistentes y agentes según tu código postal. Es posible que puedas reunirte con un experto en persona o virtualmente.

También puedes llamar al centro de servicio de Pennie (844-844-8040) para hacer preguntas que te ayuden a determinar si calificas para asistencia financiera.

¿Qué servicios están cubiertos y cuál será el costo? 

La cobertura y el costo dependen del lugar de residencia, el tipo de plan que se seleccione, los ingresos familiares y la edad y las posibles discapacidades del suscriptor y los miembros de la familia.

Si cumples con los criterios para recibir Medicaid, podrás recibir cobertura gratuita o de bajo costo y tal vez no debas preocuparte por las primas o los copagos, según tu nivel de ingresos. 

Todos los planes de Pennie cubren 10 beneficios “esenciales” que incluyen: 

• Atención de emergencia y hospitalización 
• Maternidad y atención neonatal 
• Servicios de salud mental (incluso asesoramiento) 
• Control de enfermedades crónicas
• Atención pediátrica 
• Medicamentos recetados 

Las compañías de seguro no pueden negar cobertura debido a que existan enfermedades preexistentes. Cuando solicitas cobertura, puedes indicar la atención médica que necesitas y seleccionar un plan que resulte razonable desde el punto de vista financiero para ti y tu familia. 

Todos los planes de Pennie cubren la atención dental básica para niños, incluso limpiezas y exámenes. Sin embargo, los adultos que desean recibir cobertura dental deben agregarla a la póliza. Los deducibles o los gastos de bolsillo varían según el plan. 

¿Qué sucede con la asistencia federal para las primas? 

Todos los hogares que cumplen el criterio y que pagan primas de seguro que superan el 8.5% de sus ingresos anuales tienen derecho a recibir créditos fiscales federales para las primas de seguro hasta que finalice el 2025. 

Según Megan O'Reilly, vicepresidenta de asuntos gubernamentales para la salud y la familia de AARP, los beneficiarios de 50 a 64 años ya han visto un ahorro promedio de $950 anuales.

¿Existe alguna otra asistencia financiera disponible? 

Sí. Si cumples con el criterio para recibir un crédito fiscal para las primas, tal vez también puedas recibir una reducción de los costos compartidos que te ayudaría a pagar los gastos de bolsillo, como deducibles y copagos. Debes inscribirte en un plan de categoría “silver” para recibir esta asistencia.  

¿Cuáles son los planes disponibles? 

Los planes de Pennie se organizan en cuatro categorías: 

•  Categoría “bronze”: estos planes tienen las primas mensuales más bajas y los deducibles y copagos más altos, y cubren casi el 60% de los costos de la atención. Están concebidos para ayudarte en caso de que tengas una enfermedad o una lesión graves. 
• Categoría “silver”: estos planes tienen primas mensuales, deducibles y copagos moderados. Cubren entre el 70 % del costo de la atención. Son los únicos planes en los que se puede recibir subsidios para los costos compartidos. 
• Categoría “gold”: estos planes tienen primas mensuales más altas y deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 80% del costo de la atención. 
• Categoría “platinum”: estos planes tienen las primas mensuales más altas y los deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 90% del costo de la atención. Están concebidos para las personas que necesitan un nivel considerable de atención médica y están dispuestas a pagar las primas más altas. 

La herramienta Pennie Plan Comparison te ayuda a calcular los costos y los beneficios de diversos planes y averiguar si tal vez tienes derecho a recibir asistencia financiera. Los residentes de Pensilvania de 29 años o menos también pueden solicitar un plan de cobertura mínima o un plan “catastrófico” que ofrece primas más bajas y deducibles más altos.

¿Qué sucede si ya tengo seguro médico? 

Si ya tienes cobertura por medio de tu empleador o directamente con una compañía de seguros pero cumples con el criterio para pagar primas más bajas, puedes cambiar a Covered California. Sin embargo, tal vez no tengas derecho a recibir créditos fiscales si decides no participar en el plan de tu empleador, a menos que esas primas superen una cierta cantidad de los ingresos familiares. Para poder recibir los créditos fiscales, las primas deberían representar más del 9.12% de los ingresos familiares en el caso de la cobertura individual. 

Si pierdes tu cobertura por medio de  COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985), es posible que puedas inscribirte en Pennie durante un período de inscripción especial de 60 días. Trata de solicitar y seleccionar tu plan antes de que finalice tu cobertura COBRA para asegurarte de que no haya brecha en la cobertura. Si no estás seguro de que hacer este cambio tiene sentido para ti, puedes solicitar asesoramiento gratuito con un  asistente o agente de seguros certificado.

¿Tendré que cambiar de médico? 

Eso depende. Las grandes compañías de seguros como Capital Blue Cross, Highmark y UPMC ofrecen planes de Pennie, pero no todos los médicos los aceptan. Puedes hablar con tu médico de cabecera para averiguar si un médico o un consultorio determinado acepta un plan del mercado. 

¿Los miembros de mi familia podrán inscribirse en el mismo plan de atención médica que yo?   

Depende. Pueden inscribirse como familia. Pero en ciertos casos, algunos familiares también pueden tener derecho a recibir subsidios u otros programas, según su edad, sus ingresos, si tienen alguna discapacidad o si son cuidadores. Esas familias pueden optar por inscribirse como “familias de programa mixto” y aún poder visitar al mismo médico o acudir al mismo consultorio, según el tipo de plan de seguro de salud que esos profesionales acepten.

Esta guía se actualizó el 1.º de febrero de 2023 con más información sobre el período de inscripción abierta.


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