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Cómo obtener seguro médico en el mercado de la ley ACA en Nueva Jersey

(Algunos enlaces en inglés)

In English | La mayoría de los residentes de Nueva Jersey tienen derecho a comprar seguro médico por medio de GetCoveredNJ, el plan de mercado del estado de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ley ACA), durante el período de inscripción abierta, que se extiende del 1.º de noviembre de 2022 al 31 de enero de 2023. Los residentes que experimentan un evento de vida calificado, como un matrimonio, un divorcio, el nacimiento de un hijo, una mudanza o la pérdida del seguro médico, o que sean elegibles para el nuevo periodo de inscripción especial de acceso ampliado pueden tener derecho a comprar o cambiar la cobertura fuera del período de inscripción abierta.

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Página de inicio de GetCoveredNJ
Courtesy of GetCoveredNJ

Con un plan GetCoveredNJ, puedes tener derecho a recibir ayuda financiera para reducir el costo de tu seguro. Actualmente hay tres tipos de asistencia financiera disponibles: créditos tributarios para las primas, reducción de costos compartidos y ahorros bajo el New Jersey Health Plan Savings (Ahorros del Plan de Salud de Nueva Jersey), un subsidio estatal. Los créditos fiscales de primas y el subsidio estatal ayudan a reducir tus pagos mensuales de primas, mientras que las reducciones de costos compartidos ayudan a reducir tus gastos de bolsillo, como deducibles y copagos.

Casi todas las personas que ya están inscritas en planes del mercado de seguros de la ley ACA han tenido una reducción de las primas debido a que el Plan de Rescate de Estados Unidos (American Rescue Plan) aumentó los créditos fiscales para las primas de seguro y amplió la cantidad de hogares que pueden recibirlos. Cada hogar que paga más del 8.5% de los ingresos familiares ahora puede recibir créditos fiscales federales para ayudar a pagar el seguro médico. Estos subsidios ampliados ahora están disponibles hasta finales del 2025.

Antes de la ley del 2021, dichos créditos fiscales solo estaban disponibles para quienes percibían menos de cierta cantidad de ingresos ($54,360 para un individuo). La mayoría de las personas que tienen un plan del mercado de seguros de salud puede ahorrar un promedio de $800 al año, según el gobierno federal. 

Algunos residentes en Nueva Jersey que participan en un plan de GetCoveredNJ también tienen acceso a un subsidio estatal llamado New Jersey Health Plan Savings (NJHPS, Ahorros del Plan de Salud de Nueva Jersey). Los residentes califican para estos ahorros en base a sus ingresos. Una persona que gane hasta $81,540 y una familia de cuatro personas que gane hasta $166,500 pueden calificar para subsidios que reducirán los costos del seguro de salud. Estos ahorros son adicionales a la ayuda financiera federal.


¿Quién puede obtener este seguro de salud?

Para comprar un seguro médico a través de GetCoveredNJ, debes:

  • Vivir en Estados Unidos y tener una residencia principal en Nueva Jersey
  • Estar considerado como residente de Estados Unidos y de Nueva Jersey a efectos fiscales
  • Ser ciudadano o nacional de EE.UU., o no ser ciudadano, pero estar en situación legal en EE.UU.
  • No estar encarcelado

También podrías reunir los requisitos para el NJ FamilyCare, el programa estatal de seguro médico financiado con fondos públicos, que ofrece cobertura gratuita o de bajo costo a personas y familias de bajos ingresos que no tienen seguro. Cuando solicites cobertura a través de GetCoveredNJ, la información sobre tus ingresos y tu hogar se utilizará para determinar si reúnes los requisitos para un plan de NJ FamilyCare, o para otro programa de seguros, incluidos MedicareTricare.

Las personas que no reúnen los requisitos para los planes GetCoveredNJ o NJ FamilyCare pueden solicitarlos igualmente para otros miembros de su hogar que sí reúnan los requisitos. Por ejemplo, un padre que no se encuentre en situación legal en Estados Unidos puede inscribir a sus hijos en un seguro médico a través de GetCoveredNJ si los niños cumplen los requisitos.


¿Cuándo me puedo inscribir?

  • Durante el período de inscripción abierta, que se extiende desde el 1.º de noviembre de 2022 hasta el 31 de enero de 2023.
  • Los consumidores con un ingreso anual de hasta $27,180 para un individuo o $55,500 para una familia de cuatro personas califican para el Expanded Access Special Enrollment Period (Período de inscripción especial de acceso ampliado) del estado, lo que les permite inscribirse en cualquier época del año en planes con primas mensuales bajas o sin pagar primas mensuales.
  • Quienes califican para NJ FamilyCare pueden inscribirse en cualquier momento.


¿Cómo me inscribo?

La solicitud de cobertura y la elección del plan se hacen al mismo tiempo. Una vez que aprueben tu plan, deberás pagar la primera prima mensual para que comience la cobertura. Puedes pagar en línea o pedir que te envíen una factura por correo. Estas son las maneras en que puedes solicitar cobertura e inscribirte: 

  • Por internet: visita la página de inscripción de GetCoveredNJ. Si tenías cobertura de salud a través de HealthCare.gov o NJ FamilyCare en el 2020, tu cuenta ahora estará en el sitio GetCoveredNJ; también puedes acceder a tu cuenta a través de esta página de inscripción.
  • Por teléfono: llama al 833-677-1010 (número gratuito).
  • En persona: tendrás que reunirte con un asistente o agente certificado; encuentra uno a través del sitio web de GetCoveredNJ. Haz clic en el menú de ayuda y apoyo, y luego selecciona "Find Local Assistance" (Encuentre asistencia local). Llama al 833-677-1010 (número gratuito) si necesitas ayuda adicional. Obtén más información en línea.

También puedes llamar a GetCoveredNJ (833-677-1010) o reunirte con un asesor o agente para que te ayude a explorar los planes, para hacer preguntas o para que te ayude a determinar si reúnes los requisitos para recibir asistencia financiera. Visita el centro de atención al cliente  de GetCoveredNJ para obtener más información. 


¿Qué servicios están cubiertos y cuál será el costo?  

La cobertura y el costo dependen del lugar de residencia, el tipo de plan que se seleccione, los ingresos familiares, la edad y las posibles discapacidades del suscriptor y los miembros de la familia. Si cumples con el criterio para recibir NJ FamilyCare, podrás recibir cobertura gratuita o de bajo costo y tal vez no debas preocuparte por las primas o los copagos, según tu nivel de ingresos. 

Todos los planes de GetCoveredNJ cubren beneficios médicos "esenciales", que incluyen: 

  • Servicios de cuidados ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Maternidad y atención neonatal
  • Servicios de salud mental y abuso de sustancias
  • Medicamentos de venta bajo receta
  • Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de prevención y bienestar, incluidos los exámenes médicos anuales y las mamografías
  • Gestión de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos

Las compañías de seguro no pueden negar cobertura debido a que existan enfermedades preexistentes. Cuando solicitas cobertura, puedes indicar la atención médica que necesitas y seleccionar un plan que resulte razonable desde el punto de vista financiero para ti y tu familia. 

Todos los planes GetCoveredNJ cubren la atención dental básica para niños, incluso limpiezas y exámenes. Sin embargo, los adultos que desean recibir cobertura dental deben agregarla a la póliza. Los deducibles o los gastos de bolsillo varían según el plan, e inscribirse en un plan familiar puede reducir el costo.


¿Qué sucede con la asistencia federal para las primas?  

Todos los hogares que cumplen el criterio y que pagan primas de seguro que superan el 8.5% de sus ingresos anuales tienen derecho a recibir créditos fiscales federales para las primas de seguro hasta el 2025. 

Según Megan O'Reilly, vicepresidenta de asuntos gubernamentales para la salud y la familia de AARP, los beneficiarios de 50 a 64 años ya han visto un ahorro promedio de $950 anuales.


¿Existe alguna otra asistencia financiera disponible?  

Sí. Si cumples con el criterio para recibir un crédito fiscal para las primas, tal vez también puedas recibir una reducción de los costos compartidos que te ayudaría a pagar los gastos de bolsillo, como deducibles y copagos. Debes inscribirte en un plan de categoría “silver” para recibir esta asistencia.

El estado también ofrece un nuevo subsidio, llamado New Jersey Health Plan Savings, (NJHPS, Ahorro en el Plan de Salud de Nueva Jersey), que te ayuda a reducir las primas. Los residentes en Nueva Jersey pueden optar por estos nuevos ahorros en función de sus ingresos. En el 2023, una persona que gane hasta $81,540 o una familia de cuatro personas que gane hasta $166,500, pueden optar a subvenciones para reducir los costos de la cobertura de salud. Aquellos que cumplan los requisitos pueden ver cuál es su prima más baja mediante la herramienta Shop and Compare Tool de GetCoveredNJ o después de completar una solicitud.


¿Cuáles son los planes disponibles?  

Los planes de GetCoveredNJ están organizados en cinco categorías:

  • Categoría “bronze”: estos planes tienen las primas mensuales más bajas y los deducibles y copagos más altos, y cubren casi el 60% de los costos de la atención. Están concebidos para ayudarte en caso de que tengas una enfermedad o una lesión graves. 
  • Categoría “silver”: estos planes tienen primas mensuales, deducibles y copagos moderados. Cubren entre el 70 y el 94% de los costos de la asistencia, en función de la ayuda financiera a la que tengas derecho. Son los únicos planes en los que se puede recibir subsidios para los costos compartidos.
  • Categoría “gold”: estos planes tienen primas mensuales más altas y deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 80% del costo de la atención. 
  • Categoría “platinum”: estos planes tienen las primas mensuales más altas y los deducibles y copagos más bajos, y cubren cerca del 90% del costo de la atención. Están concebidos para las personas que necesitan un nivel considerable de atención médica y están dispuestas a pagar las primas más altas. GetCoveredNJ no ofrece actualmente ningún plan platino.
  • Los planes para catástrofes tienen primas mensuales bajas pero un deducible muy alto. Están disponibles para los menores de 30 años y para los que puedan acogerse a una exención por dificultades económicas. Son una forma asequible de protegerse de los costos de una enfermedad o lesión grave, pero las personas con estos planes pagan la mayoría de los gastos médicos rutinarios.

Utiliza la herramienta Shop and Compare Tool  del estado para comparar los planes y los costos en función de los ingresos, el tamaño de la familia y el condado de residencia.

¿Qué sucede si ya tengo seguro médico?  

Si tú o tu cónyuge tienen un seguro provisto por el empleador, la única manera de que puedan recibir ayuda financiera en GetCoveredNJ es si su seguro no cumple con las normas mínimas de asequibilidad y cobertura. Se considera que un plan de salud provisto por el empleador es "asequible" si la parte de las primas mensuales de la cobertura de menor costo es inferior al 9.12% de los ingresos de tu hogar en el caso de una persona. Ten en cuenta que existen ciertas normas de cobertura mínima y asequibilidad que los planes de las empresas deben cumplir.

Si ya tienes un plan de GetCoveredNJ pero quieres ajustar tu cobertura, tienes que esperar al próximo período de inscripción abierta este otoño, a menos que experimentes un evento de vida calificado o cualifiques para el período de inscripción especial de acceso ampliado.

Si pierdes tu cobertura por medio de COBRA, puedes inscribirte en un plan de GetCoveredNJ durante un período especial de inscripción de 60 días. Trata de solicitar y seleccionar tu plan a través de GetCoveredNJ antes de que termine tu cobertura bajo COBRA para asegurarte de que no haya ninguna brecha en la cobertura. 

Si tienes seguro de a través de GetCoveredNJ, influidos Medicaid, Medicare y Tricare, no te afectarán los créditos fiscales federales ampliados ni el nuevo subsidio de ahorro del plan de salud estatal (NJHPS).


¿Tendré que cambiar de médico?  

Eso depende. Los principales proveedores de seguros, como AmeriHealth y Horizon Blue Cross Blue Shield, ofrecen planes de GetCoveredNJ, pero no todos los médicos los aceptan. Puedes hablar con tu médico de cabecera o usar la herramienta Shop and Compare para averiguar si un médico o un consultorio determinado acepta un plan del mercado.

Esta guía, publicada originalmente el 3 de junio, se actualizó el 7 de noviembre de 2022 con información sobre las nuevas guías de ingresos para subsidios estatales y el acceso extendido para el período de inscripción especial.


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