¿Crees que el seguro lo cubre? ¡Sorpresa!

Por Thomas Korosec

Cuando Patty Berkley resbaló y se cayó por las escaleras de su casa de Fort Worth en el 2010, tuvo que lidiar con un viaje en ambulancia, una visita a la sala de emergencias del hospital, cirugía ambulatoria y rehabilitación.

Berkley, quien por entonces trabajaba en una importante empresa de hipotecas y seguros, estaba contenta con su tratamiento médico, pero se le quitó sonrisa cuando empezó a revisar sus facturas.

“Me sorprendió empezar a recibir facturas por cosas que creía que mi seguro cubría”, comentó.

Berkley, de 61 años, que tenía contratado un seguro de una importante empresa, era responsable de un deducible y copagos sobre facturas que terminaron sumando unos $10,000.

Lo que no esperaba era que empezaran a llegar cuentas de prestadores externos a la red que no estaban satisfechos con los importes abonados por su compañía de seguros. El médico de la sala de emergencias presentó honorarias por $947, y una vez cancelados por la compañía de seguros le envió una factura sorpresa por otros $272.

Las facturas médicas sorpresa —a veces llamadas facturas por saldos (o "balance bills")— son un problema cada vez mayor para los pacientes de Texas que están cubiertos por organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), explica Trey Berndt, subdirectora estatal de AARP Texas para la defensa de los derechos de sus socios.

Se trata de planes de salud con redes de médicos, hospitales y otros prestadores de atención médica que han resuelto con la aseguradora prestar servicios a tarifas acordadas. El problema es que no todos los médicos que trabajan en el hospital, por ejemplo, especialistas como los anestesistas, forman parte de la red.

Cargos fuera de la red

“‘Hospital dentro de la red’ empieza a ser un término cuestionable”, sostiene Berndt. “Más que una gran entidad, cada vez más los hospitales son una colección de médicos y prestaciones de proveedores asociados”.

Tal suele ser el caso de las salas de emergencia, donde un grupo de médicos normalmente firmará contrato con el hospital para dotarlo de médicos. Estos grupos a menudo no participan de las PPO y no se consideran prestadores “de la red”, según un estudio realizado el otoño pasado por el Center for Public Policy Priorities (Centro de Prioridades de Políticas Públicas), organización independiente de políticas públicas.

Según el estudio, en 23 de los 276 hospitales de Texas que tienen contrato con United Healthcare, Humana y Blue Cross Blue Shield —las mayores aseguradoras del estado—, ninguno de los médicos que atendía las salas de emergencia estaban dentro de la red.

Más de la mitad de los hospitales de red de Humana no contaban con médicos de red en las salas de emergencia. Y casi un 70% de los cargos de los médicos de las salas de emergencia cubiertas por United Healthcare eran facturados como externos a la red por servicios brindados en hospitales de la red.

Bajo las actuales regulaciones estatales, los residentes de Texas miembros de las PPO son responsables de pagar estas facturas sorpresa. Puede solicitarse mediación por facturas que excedan $1,000, pero la responsabilidad de iniciar el proceso recae sobre el consumidor, y muchos no saben que tienen derecho a una mediación, explica Berndt.

“Es una historia de injusticia”, sostiene Berndt, y observa que sabe que hay facturas que alcanzan los $9,000 para pacientes que han sido tratados en hospitales de la red. Servicios y prestaciones como la anestesiología, las tomografías computarizadas, las resonancias magnéticas y otras pruebas a menudo son realizados por empleados extrahospitalarios que envían facturas sorpresa a los pacientes.

Varios estados han restringido la facturación sorpresa de los servicios en salas de emergencia para pacientes de las PPO. Algunos también exigen que el asegurador y el proveedor de servicios se sometan a un proceso obligatorio de solución de controversias en torno a las facturas pendientes de las salas de emergencia, comenta Berndt.

AARP Texas desea que Texas también lo haga.

Las PPO esperan que sus asegurados elijan profesionales e instalaciones de salud dentro de la red o paguen más por usar aquellos que no forman parte de la red. Los defensores de los consumidores afirman que esto no es práctico en una emergencia, cuando alguien es llevado de urgencia al hospital.

El Dr. Bruce Moskow, M.D., presidente del Texas College of Emergency Physicians (Colegio de Médicos de Emergencia de Texas), afirma que no le agrada ese enfoque porque las facturas controvertidas de los médicos de salas de emergencia suelen ser inferiores a $500, y mediar ante “decenas y tal vez cientos” de ellas “otorga una injusta ventaja a las grandes compañías aseguradoras”. Moskow señala que las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) y las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) pueden negarse a pagar el tratamiento en salas de emergencia, y sostiene que los pacientes de las PPO deberían gozar de la misma protección legal.

Berndt afirma que considera el enfoque equitativo. “No estamos diciendo que los planes de salud tengan que pagar menos y salirse con la suya. No estamos diciendo que los grupos de médicos tengan que poder cobrar lo que quieran. Lo que decimos es: ‘Acuerden un precio justo que conforme a todos’”.

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